Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Langue : Français عَرَبيْ Français défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Fiche d’inscription et de prise de Rendez-vous pour la vaccination anti-COVID19 - Campus El Bez- Se faire vacciner, c’est se protéger soi même, mais aussi protéger ceux qui nous entourent. Il y a 10 questions dans ce questionnaire. (Cette question est obligatoire) 1 Nom: (Cette question est obligatoire) 2 Prénom: (Cette question est obligatoire) 3 Statut: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous ATS Enseignant Etudiant (Cette question est obligatoire) 4 Affiliation: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous Rectorat Bibliothèque Centrale Faculté de Médecine Faculté de Technologie Faculté des Sciences de la Nature et de la Vie Faculté des Sciences Economiques Commerciales et de Gestion Faculté des Sciences Institut d'Optique et de Mécanique de Précision Institut d'Architecture et des Sciences de la Terre (Cette question est obligatoire) 5 Email: Format Email : xxx@domaine.yy (Cette question est obligatoire) 6 Avez-vous des maladies chroniques ? Oui Non (Cette question est obligatoire) 7 Veuillez les citer SVP: (Cette question est obligatoire) 8 Avez-vous contractez la COVID-19 ? Oui Non (Cette question est obligatoire) 9 Veuillez indiquer la date SVP ? Date in the format: jj.mm.aaaa Open the date time chooser Format : jj.mm.aaaa 1900-01-01 2037-12-31 DD.MM.YYYY (Cette question est obligatoire) 10 Veuillez indiquer le nombre de personnes de votre famille qui vont vous accompagner pour la vaccination: Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
